–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Meno a priezvisko, (názov firmy), adresa na doručenie stavebníkovi (splnom. zástupcu v zmysle plnej moci), tel. číslo

Titl.

                Obecný úrad v Bernolákove

                Hlavná č. 111

                900 27  Bernolákovo          

 Vec: Žiadosť o určenie (zmenu, zrušenie, potvrdenie)* súpisného a orientačného čísla stavby

             Žiadam o .........................................*súpisného a orientačného čísla pre stavbu - názov:

.....................................................umiestnenú na ulici................................, na  pozemku

parc. č. ....................................................v katastrálnom území Bernolákovo.

Predmetná stavba  bola  postavená  v roku (dokončená v roku)..............................…

Stavebníkmi boli (uviesť meno a dátum narodenia) ....................................................................

a manželka (uviesť meno, rod. meno a dátum narodenia):..................................................………..

           V prípade, že je viac vlastníkov, spoluvlastníkov stavby uviesť v nasl. časti (mená , rodné mená,  priezviská a dátum narodenia všetkých  spoluvlastníkov  stavby):

...........................................................................................................................................

V............................... dňa ...........................                                                                                           

                                                                                                       .......................................

                                                                                                         podpis žiadateľa(ov)

  Prílohy:   A/  Stavby postavené pred 1.10.1976 *

- kópia užívacieho povolenia (prípadne stavebného povolenia),

- kópia úradne overeného geometrického plánu,

- kópia listu vlastníctva na predmetný pozemok,

- ak terajší vlastník nebol stavebníkom horeuvedenej stavby treba doložiť doklady, napr. kúpnu zmluvu,  darovaciu  zmluvu  a  iné,  ktorou  žiadateľ preukáže  vlastnícke právo k stavbe.

       B/  Stavby postavené po 1.10.1976*

                 - kópia  úradne overeného geometrického plánu,

                 - kópia  právoplatného kolaudačného rozhodnutia ( ak v predloženom kolaudačnom  

rozhodnutí figuruje iný stavebník, žiadateľ priloží aj doklad o nadobudnutí predmetnej nehnuteľnosti do vlastníctva),

    - kópia listu vlastníctva na predmetný pozemok.

******( Listinu o určení /zmene, zrušení/ súpisného a orientačného čísla stavby si žiadateľ  prevezme osobne  na  tunajšom obecnom  úrade, po predložení dokladu o uhradení poplatku za tabuľku s priradeným orientačným číslom, ktorú obdrží súčasne s tabuľkou s priradeným súpisným číslom. )                 * Nehodiace prečiarknuť