Čestné vyhlásenie

v zmysle ust.. § 39 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (správny poriadok)

Podpísaný(á) ...........................................................rodená........................................................

rodné číslo................................................................číslo OP......................................................

bytom............................................................................................................................................

vyhlasujem  na  svoju  česť, že..................................................................................................

......................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Uvedené údaje sa zakladajú na pravde a som si vedomý(á), že uvedením nepravdivých údajov

sa  dopustím  priestupku  proti  poriadku v  štátnej správe podľa § 21  ods. 1  písm. f/ zákona SNR č.372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov.

                                                                                                  .................................................... 

                                                                                                               podpis občana

Pred osvedčovaním podpisu bola stránka poučená o následkoch v prípade zistenia nepravdivosti tohto čestného vyhlásenia.

Podľa overovacej knihy číslo.....................................................................................................

podpísal(a).............................................................rodné číslo....................................................

bytom...........................................................................................................................................,ktorého  totožnosť  bola preukázaná.........................................................................................

Túto listinu vlastnoručne podpísal (a), podpis uznal (a) za svoj vlastný.

V Bernolákove, dňa  .....................................                              podpis.................................