Obecný úrad
Hlavná 111
900 27 Bernolákovo
miesto pre
podaciu pečiatku
Stavebník
a)
Meno, priezvisko(názov PO):.........................................................................................................................
manželka,(rod.meno),spoluvlastník:......................................................................................................................
splnomocnenec
na zastupovanie
vlastníkov, navrhovateľa:...............................................................................................
Adresa
na doručenie FO (sídlo
PO):...............................................................................................................
b)
Označenie a miesto
stavby :(ulica,
lokalita) :
.....................................................................................................
c) Dátum a číslo
stavebného povolenia,parc. č. pozemku (alebo povolenia zmeny stavby pred jej dokončením):
...............................................
..................................................................................................................
d)
Lehota na dokončenie stavby určená v SP: .......................................................................................
e)
Navrhovaná nová lehota na dokončenie stavby : ..............................................................................
f)
Dôvody navrhovaného predľženia lehoty nad rámec SP: ................................................................
.....................................................
..............................................................................................................
V..............................
dňa
..........................
..............................................................................................................
pri FO podpisy všetkých navrhovateľov
pri PO meno a funkcia oprávnenej osoby zastupovať PO
(pečiatka a podpis)
príloha
: fotokópia SP