–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Meno a priezvisko, (názov firmy), adresa žiadateľa (splnom. zástupcu v zmysle plnej moci), tel. číslo

Obecný úrad v Bernolákove

Hlavná č. 111

900 27  Bernolákovo                       

                    Žiadosť o funkčné využitie pozemku

            Pozemok parc.č.................................................................. kat. územie Bernolákovo.

     Meno a adresa vlastníka predmetného pozemku  (ak je  známy)...............................

            .....................................................................................................................................       

            Predpokladaný účel využitia pozemku........................................................................

             ....................................................................................................................................

V..........................................dňa ......................

                                                                                           ..........................................................

           Podpis žiadateľa

Príloha
katastrálna mapa predmetného pozemku